作為兩項醫(yī)療器械專利的擁有者，中國首家醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、血管外科專家張強(qiáng)是圈內(nèi)公認(rèn)的“技術(shù)控”。而這位腔鏡的資深“玩”家，直言他第一次見到手術(shù)機(jī)器人時“很興奮”。
“我第一次操作手術(shù)機(jī)器人，是在香港。”
作為兩項醫(yī)療器械專利的擁有者，中國首家醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、血管外科專家張強(qiáng)是圈內(nèi)公認(rèn)的“技術(shù)控”。而這位腔鏡的資深“玩”家，直言他第一次見到手術(shù)機(jī)器人時“很興奮”。培訓(xùn)的時候，我試著縫合了一個2mm的小血管，感覺非常、非常舒服！”
對比張強(qiáng)醫(yī)生的激動，中山醫(yī)院的韋燁醫(yī)生對手術(shù)機(jī)器人的第一印象就沒那么美妙了：“感覺有點(diǎn)笨重，手術(shù)室突然就來了個大家伙。”
那時候的韋燁，沒想過有一天，這個“笨重的大家伙”會成為自己的左膀右臂。從2009年7月份中山醫(yī)院引進(jìn)手術(shù)機(jī)器人到現(xiàn)在，時間已過了5個年頭，現(xiàn)在的韋燁，則會說：“用機(jī)器人做手術(shù)，只有你想不到的，沒有你做不到的。”
手術(shù)室里的機(jī)甲
手術(shù)醫(yī)療機(jī)器人，更正式的名稱為“內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)”，它主要由控制臺、3-4只操作臂和顯像系統(tǒng)組成。手術(shù)時，由醫(yī)生坐在控制臺前，將手指放入相應(yīng)的“指套”里，通過控制手柄“遠(yuǎn)程”操縱機(jī)械臂尖端的動作，就像是科幻電影中戰(zhàn)士在操作戰(zhàn)斗機(jī)甲一樣。只不過通過機(jī)甲，戰(zhàn)士的動作威力值往往被放大數(shù)百倍，手術(shù)機(jī)器人卻相反，醫(yī)生手上的動作通過計算機(jī)系統(tǒng)過濾抖動后，經(jīng)過等比例調(diào)整，被縮放成更精細(xì)的操作，如控制臺的醫(yī)生劃開1cm的切口，機(jī)械臂遠(yuǎn)端的手術(shù)刀才在患者的皮膚上切開1mm——被縮減的動作，加上視野框里可放大的三維立體高清攝像，極大限度地解放了醫(yī)生的手和眼睛，讓醫(yī)生坐在符合人體工程學(xué)的椅子上，舒舒服服地做手術(shù)；最棒的是，過濾手部顫動的設(shè)計延長了高年資醫(yī)生的職業(yè)生涯。
韋燁解釋道：“它其實(shí)是一個提線木偶的原理。你看過木偶戲嗎？以前也叫傀儡戲。表演時，演員手上牽著十幾條甚至更多的線，操控著臺上小木偶的一舉一動。而手術(shù)機(jī)器人也一樣，通過計算機(jī)和傳感器，醫(yī)生的手也對應(yīng)著機(jī)械臂的動作。”
不過手術(shù)機(jī)器人做的，不止是復(fù)原醫(yī)生手上的動作。除了運(yùn)動軌跡的等比縮放，機(jī)械臂還能做到7個維度360度靈活轉(zhuǎn)動，同時，接有手術(shù)剪、手術(shù)鉗、手術(shù)刀各種手術(shù)器械的“機(jī)器手”可以靈活切換器械，進(jìn)行手術(shù)。坐在控制臺的醫(yī)生，通過腳踏板完成換擋，讓多只機(jī)械臂完成超越人手生理極限的動作。
“以前做手術(shù)時會忙不過來，有時候恨不得自己多生一雙手，但用機(jī)器人就不一樣了。它非常靈活，簡直就像是八爪章魚一樣！”韋燁笑著感慨。
認(rèn)為是腔鏡你就輸了
剛聽說手術(shù)機(jī)器人時，不少醫(yī)生以為這是一個升級版的腔鏡：同樣有個攝像頭，可以通過操作桿進(jìn)行操作，“那不就跟腹腔鏡一樣嗎？機(jī)器人什么的，只是個噱頭吧？”
聽到這種將手術(shù)機(jī)器人和腹腔鏡相提并論的說法，中山醫(yī)院泌尿外科王國民教授連連搖頭。這位復(fù)旦大學(xué)的老教授，曾在美國參與了手術(shù)機(jī)器人最早期的試驗(yàn)。而他所在的中山醫(yī)院，也是目前中國開展機(jī)器人手術(shù)最成熟的醫(yī)院之一。王教授感慨：“手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)，真是說也說不完。首先是微創(chuàng)。比如泌尿外科的手術(shù)，輸尿管、前列腺都在身體深部，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)需要很大的切口，但手術(shù)機(jī)器人就免去了這一點(diǎn)，只要開幾個小孔，就能完成深部的復(fù)雜手術(shù)。”
手術(shù)機(jī)器人當(dāng)然不是腔鏡，它能完成腔鏡難以望其項背的任務(wù)。目前在國外，手術(shù)機(jī)器人在泌尿外科、胃腸科、婦產(chǎn)科、胸外、心外科、男科都有很好的應(yīng)用。韋燁醫(yī)生補(bǔ)充道，在韓國，最喜歡手術(shù)機(jī)器人的是甲狀腺外科的患者。
“在傳統(tǒng)手術(shù)中，即使縫合技術(shù)再好，甲狀腺切除術(shù)都不可避免地在脖子上留下一條小細(xì)紋。韓國則開辟了一種新的途徑，他們通過雙側(cè)腋窩和乳暈入路法進(jìn)行手術(shù)，滿足了韓國人對無疤痕手術(shù)的要求。”
手術(shù)機(jī)器人將微創(chuàng)手術(shù)做到了極致，它的靈活性、無血操作等是腔鏡不可想象的。
韋燁解釋說：“腔鏡的桿是直的，像筷子一樣。做腹腔鏡手術(shù)時，會覺得手很笨，明明看到了，但就是夠不到。但手術(shù)機(jī)器人就沒有這種限制。它就是個八爪章魚，只要看到了，想到了，就能去做，沒有它到不了的地方，讓你隨心所欲。對，隨心所欲，就是這種感覺！”
張強(qiáng)也同意這種感受：“它比腹腔鏡更容易上手，因?yàn)楦骨荤R和實(shí)際操作的方向是相反的，但它卻完全和手上的動作一樣。而且它的視野非常清晰，又是3D的攝像，看上去和人眼看到的一樣。加上是放大的視野，所以做精細(xì)手術(shù)時，比如遠(yuǎn)端小血管的手術(shù)，眼睛能看得很舒服。”
也許讓韋燁醫(yī)生印象最深刻的一次手術(shù)可以很好地說明手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢。2014年3月5日，中山醫(yī)院用手術(shù)機(jī)器人在一位57歲的患者身上同時完成了直腸癌根治術(shù)、肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)和肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。如果做傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，考慮到患者的身體情況，手術(shù)必須分三次完成，而完成這三個手術(shù)至少需要兩個月。使用機(jī)器人不僅減少了手術(shù)時間和創(chuàng)傷、術(shù)中出血量，而且降低了切除原發(fā)灶后，肝肺轉(zhuǎn)移灶迅速增大的風(fēng)險。韋燁醫(yī)生表示，用機(jī)器人開展多病灶的手術(shù)，不但能減少費(fèi)用和人力，還提高了危重患者對手術(shù)的耐受力，術(shù)后恢復(fù)也快，“像這位患者，術(shù)后第二天就可以下床了。”
它是一個戰(zhàn)術(shù)型的裝備
凡事有其一必有其二。雖然機(jī)器人輔助的手術(shù)創(chuàng)傷小、更安全，明顯改善患者的生存質(zhì)量，但手術(shù)依然有一定風(fēng)險，傳統(tǒng)手術(shù)的所有并發(fā)癥同樣存在于機(jī)器人手術(shù)，只是因創(chuàng)傷小，發(fā)生的概率降低了。另外，由于做手術(shù)前，要先在手術(shù)部位打入二氧化碳創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間，如腹腔的手術(shù)需先形成氣腹環(huán)境，但有些病人可能無法耐受氣腹的高張力。
韋燁解釋道：“在手術(shù)中要高度關(guān)注病人的心肺功能，一旦出現(xiàn)無法耐受的情況，就需要及時關(guān)掉氣腹，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。不過這個中轉(zhuǎn)率不高，去年做了1200臺只出現(xiàn)了1例。術(shù)前我們就要考慮這個情況，對病人的各個方面、尤其是心肺功能都要進(jìn)行充分的評估，術(shù)前檢查也比傳統(tǒng)手術(shù)更細(xì)致，比如我們還要做24小時心電圖和超聲心動圖。”
另外，有些人會存在誤解，以為是機(jī)器人在做手術(shù)，實(shí)際上，“手術(shù)還是醫(yī)生在做，機(jī)器人只是一個輔助設(shè)備。”張強(qiáng)表示：“它不像開放性手術(shù)，創(chuàng)口小，整體觀不好。因此在手術(shù)中，要定期將鏡頭退出來，看看周圍有沒有出血，以獲得一個全局觀。所以說，它是一個戰(zhàn)術(shù)型的設(shè)備，而非戰(zhàn)略型的設(shè)備。手術(shù)就像打仗一樣，要籌劃，要布局安排，機(jī)器人只是在戰(zhàn)術(shù)上給予輔助，全局始終是醫(yī)生在控制著。”
即使是使用機(jī)器人系統(tǒng)，手術(shù)仍然是一個需要醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊合作的任務(wù)。術(shù)中，主刀醫(yī)生坐在控制臺前沖鋒陷陣，助手在床邊負(fù)責(zé)視野的掌控，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士在一旁協(xié)助，麻醉醫(yī)生則一如既往地為整個手術(shù)提供平穩(wěn)的后盾，監(jiān)控患者的實(shí)時生命體征。而手術(shù)機(jī)器人，則在醫(yī)生們的意志下，緩緩移動巨大的操作臂，進(jìn)行精細(xì)的切割縫合。一旦手術(shù)結(jié)束，醫(yī)生離開，它就收闔起操作臂，安靜蜷縮在手術(shù)室里。
就像傀儡戲一樣，木偶再栩栩如生，一旦斷開線，就掉落在臺上，恢復(fù)成沒有生氣的木偶。
知識產(chǎn)權(quán)外的艱難探索
目前得到美國FDA審批的手術(shù)機(jī)器人是IntuitiveSurgical公司的達(dá)芬奇系統(tǒng)，這也是唯一一個通過審批的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。截至到2014年7月底，全世界范圍內(nèi)共裝機(jī)3079臺，其中美國2153臺，歐洲499臺，亞洲322臺（韓國46臺，日本183臺，印度27臺，中國大陸、香港、臺灣分別為18臺、8臺和21臺）。
從數(shù)據(jù)上不難看出，這項技術(shù)在中國的應(yīng)用才剛起步。對于手術(shù)機(jī)器人這項先進(jìn)的技術(shù)來說，諸如體積龐大、缺乏力反饋等問題，并非是阻礙它在中國推廣的原因。
“主要還是太貴了。”幾位醫(yī)生異口同聲地說道。
據(jù)了解，第二代達(dá)芬奇系統(tǒng)約2000萬人民幣，第三代達(dá)芬奇Si系統(tǒng)更是要多出幾百萬人民幣，另外，該系統(tǒng)還需要每年100萬的維修費(fèi)。因此，今年衛(wèi)計委也才只批準(zhǔn)了11個名額。
而另一方面，對病人而言，需要支付的手術(shù)費(fèi)也更高昂。目前在上海，一旦使用機(jī)器人，手術(shù)費(fèi)則需另加3萬，這追加的費(fèi)用主要是耗材的費(fèi)用。在達(dá)芬奇系統(tǒng)中，每一次機(jī)器人及器械的使用都在系統(tǒng)中自動記錄備案，一次性的耗材必須次次更換，而裝在操作臂遠(yuǎn)端的手術(shù)器械，在使用十次手術(shù)后就需要強(qiáng)制性更換。這固然保證了手術(shù)的安全性，但病人卻必須為這份醫(yī)保不覆蓋的手術(shù)安全性買單。
在醫(yī)生們看來，器械只能用十次太浪費(fèi)了。如果能夠增加使用次數(shù)，即使只是一兩次，都能減少一筆不少的耗材費(fèi)。
但顯然，美國的公司不太能理解中國人對費(fèi)用的擔(dān)憂，設(shè)備的價格居高不下的同時，公司還對研發(fā)該系統(tǒng)中的每一項技術(shù)都進(jìn)行了專利注冊，保護(hù)其知識產(chǎn)權(quán)。這意味著國內(nèi)研發(fā)手術(shù)機(jī)器人的團(tuán)隊必須規(guī)避已注冊的技術(shù)原理，另辟蹊徑，開發(fā)出新的系統(tǒng)。
這并不容易，不過仍有好消息陸續(xù)傳來。今年4月份，湘雅三醫(yī)院率先使用了國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人開展了胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和闌尾切除術(shù)。據(jù)悉，目前國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)成功突破了“多自由度絲傳動解耦設(shè)計、從操作手變胞重構(gòu)布局原理與實(shí)現(xiàn)技術(shù)、系統(tǒng)異體同構(gòu)控制模型構(gòu)建技術(shù)”三個關(guān)鍵問題，但復(fù)雜手術(shù)的技術(shù)還需進(jìn)一步改進(jìn)。業(yè)內(nèi)人士分析，一旦技術(shù)成熟，國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人投入市場后，預(yù)測價格只有進(jìn)口的三分之一，將對目前一枝獨(dú)秀的手術(shù)機(jī)器人市場造成良性的沖擊。
國產(chǎn)機(jī)器人還在孕育中，進(jìn)口設(shè)備則在不斷地更新?lián)Q代。引進(jìn)第三代手術(shù)機(jī)器人Si系統(tǒng)的仁濟(jì)醫(yī)院副院長聞大翔介紹，現(xiàn)在最新的手術(shù)機(jī)器人，已經(jīng)可以提供一定的力反饋了，能讓醫(yī)生有更好的手術(shù)體驗(yàn)；另外，新系統(tǒng)帶有的記憶功能將自動調(diào)整機(jī)位，快速恢復(fù)到每一個操作過的醫(yī)生最舒服的機(jī)位。
“2001年9月7日，美國紐約的醫(yī)生們通過跨大西洋海底光纜，成功用手術(shù)機(jī)器人為遠(yuǎn)在巴黎的一位患者做了膽囊切除術(shù)。那時候的手術(shù)機(jī)器人還很簡單，如今十多年過去了，手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展是我們想象不到的。”王國民教授感慨：“技術(shù)的革新常常讓人有種追不上時代的感覺，就像是在看未來電影一樣。不過，這不是電影，也不是科幻小說：機(jī)器人的時代已經(jīng)到來。”
